Quand une grossesse tarde à venir, le premier bilan de fertilité sert à comprendre, sans culpabiliser et sans perdre de temps. Il explore le couple dans son ensemble : ovulation, réserve ovarienne, trompes, cavité utérine et paramètres spermatiques.

Ce qu’il faut retenir du premier bilan de fertilité

  • La fertilité est une histoire de couple. Le bilan féminin et le bilan masculin doivent avancer en parallèle, même lorsque l’un des deux partenaires semble ne présenter aucun symptôme.
  • Le bilan ne cherche pas un coupable. Il vérifie les étapes nécessaires à une grossesse : ovulation, réserve ovarienne, perméabilité des trompes, cavité utérine et qualité spermatique.
  • L’âge et la durée d’essai comptent. Une consultation est généralement proposée après un an d’essais sans grossesse, plus tôt après 35-36 ans ou dès qu’il existe un antécédent ou un symptôme évocateur.
  • Les résultats doivent être interprétés ensemble. Une AMH basse, un spermogramme modifié ou une trompe altérée ne se lisent jamais isolément.
  • Le bon bilan évite les délais inutiles. Il permet de proposer la stratégie adaptée : simple surveillance, traitement ciblé, stimulation, insémination, FIV ou autre prise en charge spécialisée.

Quand faut-il consulter ?

Il est normal qu’une grossesse ne survienne pas immédiatement. Chez les couples hétérosexuels de la population générale, plus de 80 % des couples dont la femme a moins de 40 ans conçoivent dans l’année lorsque les rapports sont réguliers et sans contraception.

Un premier bilan devient utile lorsque la grossesse tarde, ou plus tôt si l’histoire médicale le justifie. En pratique, on consulte souvent après environ 12 mois d’essais avant 35 ans, après environ 6 mois à partir de 35 ans, et sans attendre en cas de cycles très irréguliers, absence de règles, douleurs pelviennes importantes, suspicion d’endométriose, antécédent d’infection pelvienne, chirurgie gynécologique, grossesse extra-utérine, fausses couches répétées, traitement gonadotoxique ou anomalie connue du spermogramme.

La première consultation sert aussi à vérifier les éléments simples mais essentiels : fréquence des rapports, repérage de la fenêtre fertile, médicaments en cours, tabac, alcool, cannabis, poids, sommeil, antécédents médicaux et chirurgicaux.

La première consultation : remettre toute l’histoire dans l’ordre

Avant les examens, le médecin cherche à comprendre le parcours. La durée d’essai, l’âge, la régularité des cycles, les antécédents de grossesse, de fausse couche ou de grossesse extra-utérine, les douleurs de règles, les douleurs pendant les rapports, les infections, les interventions chirurgicales et les traitements déjà réalisés orientent le bilan.

Cette étape est importante car elle évite les examens inutiles et permet d’aller directement vers les explorations pertinentes. Deux personnes avec le même âge ou la même durée d’essai peuvent avoir besoin d’un bilan très différent.

Le bilan peut aussi inclure une mise à jour du dossier préconceptionnel : statut vaccinal, sérologies selon le contexte, dépistages recommandés, traitements compatibles avec un projet de grossesse et conseils personnalisés avant conception.

Explorer les ovaires, l’ovulation et la réserve ovarienne

Le bilan ovarien répond à deux questions différentes : est-ce que l’ovulation a lieu, et quelle réponse ovarienne peut-on attendre si un traitement de fertilité est nécessaire ?

Bilan hormonal

Selon la situation, un bilan hormonal peut être prescrit en début de cycle, souvent entre le 2e et le 5e jour des règles. Il peut comprendre la FSH, la LH et l’estradiol. La progestérone, elle, sert plutôt à confirmer l’ovulation lorsqu’elle est dosée au bon moment, environ une semaine avant les règles attendues, et non systématiquement à J2-J5.

Le dosage de l’AMH est très utile pour estimer la réserve ovarienne fonctionnelle et anticiper la réponse à une stimulation ovarienne. En revanche, il ne doit pas être présenté comme un test qui prédit à lui seul les chances de grossesse spontanée.

D’autres dosages, comme la TSH, la prolactine ou la 17-OH progestérone, peuvent être demandés lorsqu’il existe des cycles irréguliers, une absence de règles, une galactorrhée, des signes d’hyperandrogénie, une suspicion de trouble thyroïdien ou un contexte clinique particulier.

Échographie pelvienne

L’échographie pelvienne, souvent réalisée en début de cycle, permet de compter les follicules antraux et d’observer les ovaires, l’utérus et l’endomètre. Elle complète les dosages hormonaux et peut repérer un kyste, un endométriome, un fibrome ou un aspect compatible avec un syndrome des ovaires polykystiques.

Vérifier les trompes : le passage indispensable

Les trompes jouent un rôle central : c’est généralement là que l’ovocyte et le spermatozoïde se rencontrent. Si une trompe est obstruée ou si les deux trompes sont altérées, la stratégie médicale peut changer.

Hystérosalpingographie

L’hystérosalpingographie est un examen radiologique. Un cathéter est placé dans l’utérus, puis un produit de contraste iodé est injecté. Des clichés permettent de visualiser la cavité utérine et le passage du produit dans les trompes.

HyFoSy

L’HyFoSy, ou hystérosalpingo-foam sonography, est une alternative échographique. Un produit moussant est injecté dans la cavité utérine, puis son passage vers les trompes est observé à l’échographie. L’examen n’est pas disponible partout, mais il peut être très utile lorsque l’expertise et le matériel sont présents.

Le choix entre ces examens dépend de l’histoire médicale, du centre, de l’accessibilité, de la qualité attendue de l’information et des éventuelles contre-indications.

Évaluer la cavité utérine : préparer le lieu de la nidation

La cavité utérine doit permettre l’implantation de l’embryon. Un polype, un fibrome qui déforme la cavité, une synéchie, une cloison utérine ou certaines anomalies de l’endomètre peuvent gêner la nidation ou modifier la prise en charge.

Échographie 3D et hystérosonographie

L’échographie 3D aide à analyser la forme de l’utérus. L’hystérosonographie consiste à injecter une petite quantité de liquide dans l’utérus pour ouvrir la cavité et mieux voir ses contours. Elle peut aider à repérer des polypes, fibromes sous-muqueux ou synéchies.

Hystéroscopie

L’hystéroscopie permet de regarder directement l’intérieur de l’utérus à l’aide d’une fine caméra introduite par les voies naturelles. Elle est particulièrement précise lorsqu’une anomalie est suspectée. Selon l’indication et l’organisation du centre, elle peut être diagnostique ou opératoire, avec ou sans anesthésie.

Les recommandations internationales ne proposent pas l’hystéroscopie à tout le monde en routine. Elle devient pertinente lorsqu’un antécédent, un symptôme ou une image fait suspecter une anomalie utérine ou endométriale.

Le bilan masculin : indispensable dès le départ

Le bilan masculin n’est pas une étape secondaire. Une difficulté à concevoir peut venir de la femme, de l’homme, des deux partenaires ou rester inexpliquée après les premiers examens. C’est pourquoi le spermogramme doit être demandé tôt dans le parcours.

  • Spermogramme : il analyse notamment le volume, la concentration, le nombre total, la mobilité, la vitalité et d’autres paramètres du sperme.
  • Spermocytogramme : il étudie la morphologie des spermatozoïdes au microscope.
  • Test de migration-survie : il évalue la capacité des spermatozoïdes mobiles à être sélectionnés et à rester mobiles après préparation, ce qui peut aider à orienter certaines techniques de PMA.
  • Fragmentation de l’ADN spermatique : elle n’est pas un test de routine du premier bilan. Elle peut être discutée dans des contextes spécialisés, mais ne remplace pas le spermogramme ni l’examen clinique.

Un spermogramme anormal doit souvent être contrôlé, car les paramètres spermatiques varient avec la fièvre, les infections, certains traitements, le délai d’abstinence, les expositions à la chaleur et l’état de santé général.

Après les résultats : construire la bonne stratégie

La consultation de synthèse est aussi importante que les examens eux-mêmes. Le médecin reprend les résultats ensemble : âge, durée d’essai, ovulation, AMH, compte des follicules antraux, état des trompes, cavité utérine, spermogramme, antécédents et préférences du couple.

Selon la situation, la suite peut être simple : optimiser le calendrier des rapports, corriger un facteur identifié, traiter une infection, surveiller un cycle, proposer une stimulation de l’ovulation, programmer une insémination intra-utérine, orienter vers une FIV, demander un avis chirurgical ou compléter le bilan.

Le bon objectif n’est pas de tout tester, mais de tester juste : assez tôt pour ne pas perdre de temps, assez précisément pour ne pas multiplier les examens inutiles, et toujours avec une stratégie claire.

À l’IMF : un bilan coordonné autour du couple

À l’IMF, le premier bilan de fertilité est pensé comme une lecture globale du couple. Les consultations de médecine de la reproduction, l’échographie, les examens de la cavité utérine, l’exploration tubaire et l’analyse masculine sont coordonnés pour limiter les délais et donner du sens aux résultats.

Cet article prolonge le contenu du podcast REC 10, « 1er bilan de fertilité », rédigé par le Dr Sarah Sebag-Peyrelevade. Le podcast est présenté avec le soutien du Laboratoire Organon, engagé pour la santé des femmes. Le contenu médical reste centré sur l’information des patientes, des patients et des couples, et ne remplace pas une consultation personnalisée.

Sources et cadre de rédaction

Article rédigé pour le magazine IMF, à partir du contenu du podcast REC 10 © Dr Sarah Sebag-Peyrelevade, puis vérifié avec des recommandations institutionnelles récentes. Les informations sont générales et doivent être adaptées à chaque situation médicale.