Ce que le bilan de fertilité cherche à vérifier
Un bilan de fertilité ne repose pas sur un seul test. Il sert à comprendre les étapes qui permettent une grossesse : ovulation, réserve ovarienne, perméabilité des trompes, qualité de la cavité utérine et paramètres spermatiques.
Chaque femme naît avec un stock de follicules au sein des ovaires. À chaque cycle, une partie de ces follicules devient visible à l’échographie : leur nombre donne une indication sur la réserve ovarienne, en complément du dosage de l’AMH et du bilan hormonal.
Lorsque l’ovulation a lieu, l’ovocyte est recueilli par la trompe. Les spermatozoïdes doivent remonter depuis le vagin, traverser le col, l’utérus, puis rejoindre la trompe pour permettre la fécondation. L’embryon formé migre ensuite vers l’utérus, où il doit pouvoir s’implanter dans l’endomètre.
Quand consulter pour un test de fertilité ?
Un test de fertilité n’engage pas automatiquement dans un parcours de PMA. Il permet d’avoir une lecture médicale de la situation et d’éviter de perdre du temps lorsque certains signes orientent vers un bilan plus précoce.
- Avant 35 ans, lorsque les cycles sont réguliers et sans symptôme particulier, un bilan peut se discuter après environ un an d’essais sans grossesse.
- Après 35 ans, il est préférable de consulter plus tôt, souvent après environ six mois d’essais sans grossesse.
- Sans attendre, un avis spécialisé est utile en cas de cycles irréguliers, règles très douloureuses, douleurs pelviennes importantes, douleurs pendant les rapports ou antécédents gynécologiques pouvant altérer la fertilité.
Dans tous les cas, le bon interlocuteur est un gynécologue ou un médecin spécialisé en fertilité, qui adaptera les examens à l’âge, aux symptômes, aux antécédents et au projet du couple ou de la patiente.
Évaluer la réserve ovarienne et l’ovulation
Le bilan féminin commence souvent par l’étude du fonctionnement ovarien. Il aide à évaluer la réserve ovarienne, la qualité du cycle et les facteurs hormonaux qui peuvent perturber l’ovulation.
Bilan hormonal
Selon la prescription médicale, certains dosages sont réalisés en début de cycle, souvent entre le 2e et le 5e jour des règles : FSH, LH, estradiol, parfois progestérone selon le moment du cycle. Le dosage de l’AMH aide à anticiper la réponse ovarienne à une stimulation, mais il ne prédit pas à lui seul les chances de grossesse spontanée.
D’autres dosages peuvent être demandés lorsqu’un trouble du cycle, une galactorrhée, des symptômes thyroïdiens ou un contexte particulier orientent le médecin. L’objectif n’est pas d’empiler les analyses, mais de répondre à une question clinique précise.
Échographie pelvienne
L’échographie pelvienne, réalisée en début de cycle, permet de compter les follicules antraux et d’observer les ovaires, l’utérus et l’endomètre. Elle complète le bilan hormonal et aide à orienter la suite de la prise en charge.
Explorer les trompes et la cavité utérine
La rencontre entre l’ovocyte et les spermatozoïdes se fait dans les trompes. Leur perméabilité est donc un point important du bilan, tout comme la qualité de la cavité utérine où l’embryon doit s’implanter.
Perméabilité des trompes
- Hystérosalpingographie : un radiologue introduit un cathéter dans l’utérus puis injecte un produit de contraste iodé. Les clichés radiographiques permettent d’évaluer le passage du produit dans les trompes.
- HyFoSy : cet examen échographique consiste à injecter un produit moussant dans la cavité utérine pour observer son passage dans les trompes. Il peut être proposé dans certains centres.
Cavité utérine et endomètre
Une hystérosalpingographie peut donner des informations, mais elle ne suffit pas toujours à analyser finement la cavité utérine. En cas d’antécédent de curetage, résection de polype ou fibrome, infection, suspicion de synéchie ou anomalie de l’endomètre, d’autres examens peuvent être utiles.
- Échographie 3D avec hystérosonographie : de l’eau est injectée dans l’utérus afin d’ouvrir la cavité et de mieux visualiser polypes, fibromes ou synéchies.
- Hystéroscopie : une caméra est introduite par les voies naturelles pour observer directement l’intérieur de l’utérus. Elle peut être réalisée avec ou sans anesthésie selon les centres et l’indication.
Ne pas oublier le bilan masculin
Les difficultés de conception peuvent venir de la femme, de l’homme, des deux partenaires ou rester inexpliquées après les premiers examens. Le bilan masculin fait donc partie du bilan de fertilité de première intention lorsqu’un partenaire masculin est concerné.
- Spermogramme : il analyse notamment le volume, la concentration, la mobilité, la vitalité et la morphologie des spermatozoïdes.
- Contrôle si anomalie : un résultat anormal doit souvent être confirmé par un second prélèvement, car fièvre, délai d’abstinence, traitement ou événement ponctuel peuvent modifier temporairement les paramètres.
- Examens complémentaires : dosage hormonal, examen clinique, échographie, bilan génétique ou avis andrologique se discutent selon le niveau d’anomalie et l’histoire médicale.
- Tests non systématiques : les tests avancés, comme l’étude de l’intégrité de l’ADN spermatique, ne doivent pas être ajoutés automatiquement au bilan de première intention.
Les résultats spermatiques se lisent toujours avec le contexte médical. Un chiffre isolé ne suffit pas à décider d’une stratégie de PMA.
Après les examens : décider de la bonne stratégie
Une fois le bilan de première intention réalisé, il est important de revoir le médecin avec l’ensemble des résultats. L’objectif n’est pas d’accumuler des examens, mais de comprendre les freins éventuels et de choisir une stratégie cohérente.
Selon les résultats, le médecin peut proposer une surveillance simple, compléter les explorations, traiter une cause identifiée ou orienter vers une technique de PMA adaptée : stimulation de l’ovulation, insémination intra-utérine, fécondation in vitro ou autre prise en charge spécialisée.
La décision dépend de l’âge, de la durée d’essai, de la réserve ovarienne, des résultats spermatiques, de l’état des trompes, de la cavité utérine et du parcours déjà réalisé.
Sources et cadre médical
Ces repères sont fondés sur les recommandations récentes concernant l’évaluation des troubles de la fertilité. Ils doivent être adaptés en consultation selon l’âge, les antécédents, les symptômes, les résultats déjà disponibles et le projet parental.
